‌قانون بيمه همگاني خدمات درماني كشور

‌ماده 1 - تعاريف

1 - بيمه شده اصلي: فردي است كه رأساً مشمول مقررات بيمه خدمات درماني موضوع اين قانون بوده و پس از پرداخت حق‌السهم (‌توسط فرد يا‌مراجع مشمول در قانون) مشمول استفاده از مزاياي خدمات درماني قرار مي‌گيرد.

2 - بيمه شده تبعي: خانواده شخص يا اشخاصي هستند كه به تبع سرپرستي و كفالت بيمه شده اصلي از مزاياي مقرر در اين قانون مي‌توانند‌استفاده نمايند.

3 - روستايي: شخصي است كه در روستا سكونت داشته باشد. عشاير كوچ‌رو در اين قانون از مزاياي روستاييان برخوردارند.

4 - افراد نيازمند: به افرادي اطلاق مي‌شود كه به لحاظ شرايط اقتصادي، اجتماعي، جسمي و رواني توانايي اداره زندگي خود و خانواده تحت‌تكفل خود را ندارند. مصاديق افراد نيازمند حسب مورد به پيشنهاد كميته امداد امام خميني (‌ره) و سازمان بهزيستي تعيين مي‌شود.

5 - صاحبان حرف و مشاغل آزاد: به كليه اشخاصي اطلاق مي‌شود كه از نظر مقررات و قوانين خويش فرما باشند.

6 - حق سرانه: مبلغي است كه بر مبناي خدمات مورد تعهد به مشمولين بيمه خدمات درماني، براي هر فرد در يك ماه تعيين مي‌گردد.

7 - فرانشيز: قسمتي از هزينه درمان است كه بيمه شده بايد در زمان دريافت خدمات درماني پرداخت نمايد.

8 - قيمت واقعي خدمات: عبارت است از قيمت تمام شده خدمات به اضافه سود سرمايه و داراييهاي ثابت ‎در بخش دولتي سود سرمايه (داراييهاي ثابت) و استهلاك منظور خواهد شد.

‌ماده 2 - به منظور توسعه و تعميم بيمه خدمات درماني و اعمال وظايف سياست‌گذاري، برنامه‌ريزي، ايجاد هماهنگيهاي اجرايي هدايت، نظارت و‌ارزشيابي سطح كمي و كيفي بيمه خدمات درماني در چهارچوب اين قانون شوراي عالي بيمه خدمات درماني كشور كه بعد از اين شوراي عالي ناميده‌مي‌شود، در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تشكيل مي‌گردد.

‌ماده 3 - تركيب شوراي عالي به شرح زير خواهد بود:

1 - وزير بهداشت، درمان و آموزش پزشكي (‌رييس شوراي عالي)

2 - وزير كار و امور اجتماعي.

3 - وزير امور اقتصادي و دارايي.

4 - رييس سازمان برنامه و بودجه.

5 - دبير كل سازمان امور اداري و استخدامي كشور.

6 - ريس كل سازمان نظام پزشكي.

7 - مدير عامل سازمان تأمين اجتماعي.

8 - مدير عامل سازمان بيمه خدمات درماني.

9 - مدير عامل سازمان خدمات درماني نيروهاي مسلح.

10 - سرپرست كميته امداد امام خميني (‌ره)

11 - معاون امور درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي (‌بدون حق رأي).

12 - دو نفر از نمايندگان مجلس شوراي اسلامي از كميسيونهاي برنامه و بودجه و بهداري و بهزيستي (‌از هر كدام يك نفر) كه در هر دوره مجلس‌به انتخاب مجلس تعيين خواهند شد، به عنوان ناظر در جلسات شوراي عالي شركت خواهند كرد.

‌تبصره - دبيرخانه شوراي عالي در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي بوده و معاون امور درمان دبير شوراي عالي و مسئول ابلاغ مصوبات‌آن مي‌باشد.

‌ماده 4 - دولت موظف است شرايط لازم را براي تحت پوشش قرار دادن تمام گروه‌ها و افراد جامعه كه متقاضي بيمه خدمات درماني هستند، فراهم‌نمايد.

‌پوشش و تعميم بيمه خدمات درماني براي كليه گروه‌هاي مشمول اين قانون حداكثر ظرف پنج سال پس از تصويب اين قانون با اولويت نيازمندان و‌روستاييان طبق موازين اين انجام خواهد شد.

‌ماده 5 - به منظور تأمين موجبات و امكانات بيمه خدمات درماني كاركنان دولت، افراد نيازمند، روستاييان و ساير گروه‌هاي اجتماعي سازمان بيمه‌خدمات درماني كه پس از اين سازمان ناميده مي‌شود تشكيل و به صورت شركت دولتي اداره خواهد شد.

‌تبصره 1 - سازمان وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي بوده و داراي شخصيت حقوقي مستقل است.

‌تبصره 2 - وظايف، اختيارات، اركان و تشكيلات، منابع مالي و نحوه اداره و حدود و شمول عمليات و فعاليت سازمان بر طبق اساسنامه‌اي خواهد‌بود كه حداكثر ظرف سه ماه از تاريخ تصويب اين قانون به پيشنهاد شوراي عالي و به تصويب هيأت وزيران مي‌رسد.

‌تبصره 3 - با تشكيل سازمان، آن قسمت از وظايف، اختيارات، امكانات، كاركنان، داراييها و اعتبارات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي كه‌در امر بيمه خدمات درماني كاركنان دولت به كار گرفته مي‌شود، به سازمان منتقل مي‌گردد.

‌تبصره 4 - كليه داراييها منتقل شده به سازمان توسط هيأتي كه تركيب آن در اساسنامه تعيين مي‌شود، ارزيابي شده و به صورت سرمايه سازمان‌اعلام خواهد شد.

‌تبصره 5 - هر يك از گروه‌هاي مذكور در ماده فوق داراي صندوق جداگانه‌اي خواهند بود.

‌ماده 6 - كليه شركتهاي بيمه مجازند بر اساس موازين اين قانون و با رعايت حق سرانه مصوب در امور بيمه خدمات درماني گروه‌هاي مختلف‌همكاري ، مشاركت و فعاليت نمايند.

‌تبصره - كليه شركتهاي بيمه علاوه بر فعاليت در بيمه خدمات درماني مجازند در امور بيمه‌هاي مضاعف (‌مكمل) بر اساس موازين قانوني خود از‌طريق عقد قراردادهاي تكميلي (‌خاص) و مطابق اين قانون همكاري مشاركت و فعاليت نمايند.

‌ماده 7 - كليه دستگاه‌ها و سازمانهاي دولتي و وابسته به دولت كميته امداد امام خميني (‌ره) و اشخاص حقيقي و حقوقي در انتخاب سازمان و يا‌شركتهاي بيمه‌گر براي عقد قراردادهاي بيمه خدمات درماني در چهارچوب موازين و مفاد اين قانون مخير مي‌باشند و تشكيل سازمان بيمه خدمات‌درماني نافي اين حق و اختيار نخواهد بود.

‌تبصره 1 - دستگاه‌هاي مشمول قانون تأمين اجتماعي و سازمان خدمات درماني براي انعقاد قراردادهاي بيمه خدمات درماني با سازمانها و يا‌شركتهاي بيمه‌گر موظفند طرح پيشنهادي خود را به سازمان تأمين اجتماعي و سازمان خدمات درماني حسب مورد ارائه و مجوز لازم را از سازمانهاي‌مذكور دريافت نمايند.

‌در صورتي كه سازمان تأمين اجتماعي و يا سازمان خدمات درماني با طرح پيشنهادي موافقت ننمايند و اين امر مورد اعتراض پيشنهاددهنده باشد،‌مراتب جهت تصميم‌گيري نهايي به شوراي عالي منعكس خواهد شد.

‌تبصره 2 - دستگاه‌هاي موضوع تبصره 1 به استثناي كميته امداد امام خميني (‌ره) موظفند دو نهم سهم درمان يا حق سرانه درمان را حسب مورد در‌اختيار سازمان تأمين اجتماعي و يا سازمان خدمات درماني قرار دهند تا براي تداوم استفاده بيمه شده از خدمات درماني در دوران مستمري‌بگيري‌ذخيره شود.

‌تبصره 3 - آيين‌نامه اجرايي اين ماده حداكثر ظرف چهار ماه به پيشنهاد مشترك سازمان تأمين اجتماعي و سازمان خدمات درماني و تأييد شوراي‌عالي به تصويب هيأت وزيران خواهد رسيد.

‌تبصره 4 - كميته امداد امام خميني (‌ره) علاوه بر سازمانها و شركتهاي بيمه‌گر دولتي مي‌تواند با مؤسسات خدمات درماني انعقاد قرارداد نمايد.

‌ماده 8 - تعرفه‌هاي خدمات تشخيصي و درماني بر اساس قيمتهاي واقعي و نرخ سرانه حق بيمه درماني مصوب به پيشنهاد مشترك سازمان برنامه و‌بودجه و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي با تأييد شوراي عالي به تصويب هيأت وزيران خواهد رسيد.

‌ماده 9 - حق بيمه سرانه خدمات درماني براي گروه‌هاي تحت پوشش بيمه خدمات درماني و ميزان فرانشيز قابل پرداخت توسط بيمه‌شوندگان با در‌نظر داشتن سطح درآمد گروه‌هاي بيمه‌شونده و وضعيت اقتصادي و اجتماعي كشور به پيشنهاد مشترك سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت،‌درمان و آموزش پزشكي با تأييد شوراي عالي به تصويب هيأت وزيران خواهد رسيد.

‌تبصره - مابه‌التفاوت سهم درمان مشمولين قانون تأمين اجتماعي تا حق سرانه موضوع اين ماده همه‌ساله در بودجه كل كشور منظور و به سازمان‌تأمين اجتماعي پرداخت خواهد شد.

‌ماده 10 - حداقل شمول و سطح خدمات پزشكي و دارو شامل خدمات پزشكي اورژانس، عمومي و تخصصي (‌سرپايي و بستري) كه انجام و ارائه‌آن در نظام بيمه خدمات درماني به عهده سازمانهاي بيمه‌گر قرار مي‌گيرد و ليست خدمات فوق تخصصي كه مشمول بيمه‌هاي مضاعف (‌مكمل)‌مي‌باشد به پيشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و تأييد شوراي عالي و تصويب هيأت وزيران تعيين و اعلام مي‌شود.

‌ماده 11 - تأمين خدمات بهداشتي كه از طريق شبكه بهداشتي و درماني تابع وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي انجام مي‌شود همچنان‌رايگان است.

‌تبصره - همه‌ساله وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي فهرست اين گونه خدمات و اسامي و مشخصات داروها و ملزومات مصرفي رايگان‌در برنامه‌هاي استراتژيك بهداشتي را تعيين و اعلام مي‌كند.

‌ماده 12 - ارائه خدمات درماني به روستاييان از طريق شبكه‌هاي بهداشتي، درماني و سيستم ارجاع بوده و ميزان حق بيمه سرانه خدمات درماني‌روستاييان در شروع برنامه معادل 40 درصد حق سرانه تعيين شده شهرنشينان خواهد بود.

‌تبصره - به منظور حمايت از روستاييان و تعميم بيمه خدمات درماني در جوامع روستايي و عشايري، دولت موظف است بخشي از هزينه سرانه‌بيمه خدمات درماني روستاييان بيمه شده را تقبل و از محل بودجه عمومي تأمين و به صورت رديفي مستقل در قانون بودجه سالانه منظور و بر اساس‌موافقتنامه شرح فعاليتهاي جاري جهت حق بيمه سرانه خدمات درماني افراد مشمول اين ماده و انعقاد قرارداد با سازمانها و شركتهاي بيمه‌گر به مصرف‌برساند.

‌ماده 13 - سهم مشمولان اين قانون از حق بيمه سرانه خدمات درماني بر حسب گروه‌هاي شغلي به ترتيب زير خواهد بود.

1 - كاركنان دولت: يك پنجم تا يك سوم حق بيمه سرانه كه متناسب با حقوق و مزايا با تصويب هيأت وزيران تعيين مي‌شود.

2 - مشمولان قانون تأمين اجتماعي: بر طبق مقررات قانون تأمين اجتماعي.

3 - روستاييان: بر اساس مصوبات هيأت وزيران.

4 - صاحبان حرف و مشاغل آزاد: تا 100% حق بيمه سرانه، به پيشنهاد شوراي عالي و تصويب هيأت وزيران.

5 - ساير اقشاري كه در اين قانون ذكري از آنها به عمل نيامده است، بر اساس پيشنهاد شوراي عالي و تصويب هايت وزيران.

‌ماده 14 - تأمين حق بيمه سرانه خدمات درماني افراد نيازمند جامعه كه فاقد توانايي پرداخت هستند به پيشنهاد مشترك كميته امداد امام خميني(‌ره) و سازمان برنامه و بودجه توسط دولت تعهد شده و به صورت رديفي مستقل در قانون بودجه هر سال منظور و در اختيار كميته ياد شده قرار‌مي‌گيرد تا بر اساس موافقتنامه شرح فعاليتهاي جاري جهت حق بيمه سرانه خدمات درماني افراد مذكور و انعقاد قرارداد با سازمانها و شركتهاي بيمه‌گر به‌مصرف برساند.

‌تبصره 1 - آيين‌نامه چگونگي تشخيص و تعيين افراد نيازمند مشتمل بر تعاريف، ضوابط و موازين تشخيص، به پيشنهاد مشترك كميته امداد امام‌خميني (‌ره) و سازمان برنامه و بودجه به تصويب هيأت وزيران مي‌رسد.

‌تبصره 2 - كميته امداد امام خميني (‌ره) موظف است با رعايت مفاد موضوع تبصره 1 اين ماده ضمن استفاده از همكاريهاي وزارت بهداشت،‌درمان و آموزش پزشكي از جمله سازمان بهزيستي استانها، وزارت كشاورزي، وزارت جهاد سازندگي و ديگر سازمانها و نهادها، همه‌ساله اطلاعات‌آماري افراد تحت پوشش و مشمول دريافت خدمات را به تفكيك هر استان تهيه و پس از تأييد شوراي عالي جهت اقدامات اجرايي و پيش‌بيني و تأمين‌اعتبار لازم به سازمان برنامه و بودجه اعلام نمايد.

‌ماده 15 - سازمان برنامه و بودجه موظف است همه ساله اعتبارات مربوط به سهم دولت از حق بيمه خدمات درماني كارمندان دستگاه‌هايي را كه از‌بودجه عمومي دولت استفاده مي‌كنند به صورت يك برنامه مشخص در قالب بودجه مصوب سالانه هر يك از دستگاه‌هاي اجرايي پيش‌بيني و منظور‌نمايد. دستگاه‌هاي ذيربط موظفند رأساً نسبت به انعقاد قرارداد با سازمان بيمه خدمات درماني يا ساير شركتها و مؤسسات بيمه‌گر اقدام نمايند.

‌تبصره - علاوه بر مواردي كه در اين قانون مشخص شده است سازمان برنامه و بودجه موظف است در مورد ساير بندهاي ماده 13 اين قانون با‌توجه به درصدهاي مذكور در همان ماده سهم دولت را متناسب با تعداد افراد بيمه شده هر گروه به صورت كمك در رديفهاي خاص در قانون بودجه‌منظور نمايد.

‌ماده 16 - ساير دستگاه‌ها در صورت تمايل مي‌توانند تابع اين قانون باشند.

‌ماده 17 - كليه بيمارستانها، مراكز بهداشتي و درماني و مراكز تشخيصي و پزشكان كشور موظف به پذيرش و مداواي بيمه‌شدگان و ارائه و انجام‌خدمات و مراقبتهاي پزشكي لازم بر اساس ضوابط و مقررات اين قانون هستند.

‌تبصره - وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي موظف است با همكاري سازمان نظام پزشكي و قوه قضاييه مقررات و نحوه نظارت بر امور‌بيمه خدمات درماني همگاني را با توجه به اهداف اين قانون و قوانين موجود تعيين و پس از تأييد شوراي عالي به تصويب هيأت وزيران برساند.

‌ماده 18 - وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي موظف است در اجراي بيمه خدمات درماني همگاني كشور حداكثر تا يك سال پس از‌تصويب اين قانون كليه موازين، مقررات، روشهاي نظارتي و آيين‌نامه‌هاي موضوع اين قانون را با همكاري مبادي ذيربط تهيه نموده و به تصويب مراجع‌مربوط برساند.

‌ماده 19 - كليه قوانين و مقررات مغاير با اين‌قانون پس از لازم‌الاجرا شدن اين قانون لغو مي‌گردد.

‌قانون فوق مشتمل بر نوزده ماده و هجده تبصره در جلسه روز سه شنبه سوم آبان ماه يك هزار و سيصد و هفتاد و سه مجلس شوراي اسلامي تصويب و‌در تاريخ 1373.8.11 به تأييد شوراي نگهبان رسيده است.

‌رئيس مجلس شوراي اسلامي - علي‌اكبر ناطق نوري